Cómo organizar la documentación clínica

Cómo organizar la documentación clínica

Debemos prestar atención a la hora de organizar y clasificar la documentación en una empresa, ya sea para facilitar el acceso a la misma como para proteger su contenido. En la documentación clínica estas reglas de oro se vuelven especialmente interesantes debido a la naturaleza de la misma y debemos hacer cumplir estos requisitos.

La ordenación de la documentación clínica en hospitales y centros debe ser una prioridad cara a ayudar al acceso fácil y controlado de la misma. Pero, ¿cómo ordenarla cuándo quizás no se le ha dado tanta importancia a este aspecto? ¿cómo aplicar un buen criterio? Desde SisDoc confiamos en el trabajo de profesionales que, cómo nosotros, se encargan de estas tareas de forma segura y profesional. En la actualidad, existen tres modelos básicos para estructurar la documentación clínica.

– Ordenación de la documentación clínica por criterio cronológico

En este modelo, la documentación se coloca según tipos y según las fechas de asistencia a los clientes. En primer lugar, se deberán ordenar los informes clínicos, en segundo lugar las llamadas hojas de anamnesis y exploración clínicas ordenadas por fechas de asistencia, mientras que en tercer lugar, la evolución del paciente ordenada por criterios cronológicos, ya sea información de consultas, ingresos, etc… y donde cada médico que realice una anotación debe identificarse indicando el servicio al que pertenece.

Por último, deberá haber un bloque destinado a información relativa a órdenes de tratamiento, independientemente del servicio que pueda realizarlas,  documentación de enfermería, analíticas, radiodiagnóstico…

– Ordenación de la documentación clínica por criterio de servicios

Se trata de un modelo bastante usual a la hora de proceder a la ordenación de la documentación clínica. Es decir, toda la documentación de cada uno de los servicios de un hospital pero clasificando siguiendo el orden cronológico propio de los documentos. Por ejemplo, sería algo habitual primero clasificar los informes de la exploraciones, las diferentes pruebas y luego los resultados analíticos. Se trata de una ordenación de la documentación clínica sencilla para evaluar la revisión de la situación del paciente con relación a la asistencia en un servicio en concreto.

– Ordenación de la documentación clínica por criterio de episodios

¿A qué nos referimos cuándo hablamos de episodios en un historial clínico? Nos referimos a la ordenación de la documentación clínica clasificada por ingresos o intervenciones de los propios pacientes, por cada uno de estos episodios que ha sufrido a lo largo de su vida. Y en cada bloque, de forma cronológica, los diferentes tipos de documentos. Se trata de una ordenación muy estructurada y fácil de encontrar por fechas pero que quizás no permite seguir un orden lógico en cuanto a la secuencia de hechos, si es este uno de los objetivos primordiales del centro.

 

 

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